Krankenkasse

Für die Krankengrundversicherung besteht grundsätzlich für jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz Versicherungspflicht. Ausnahmen werden in der KVV aufgeführt: Im Art. 1 wird definiert, welche Personen ohne Wohnsitz versicherungspflichtig sind und in den Art. 2-6 welche Personen trotz Wohnsitz in der Schweiz von der Versicherungspflicht befreit werden können. Gleichzeitig besteht bei den Versicherungen für die Grundversicherung nach KVG auch Aufnahmepflicht. Jede Person kann folglich die Krankenversicherung frei wählen. Zudem können Grund- und Zusatzversicherungen bei unterschiedlichen Versicherungen abgeschlossen sein.

Die Versicherungspflicht beginnt zum Zeitpunkt einer Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz. Es muss innert drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht eine Versicherung nach KVG abgeschlossen werden. Die Versicherungspflicht endet, wenn eine Person der Versicherungspflicht nicht mehr untersteht (Wegzug oder Tod). Sonderfälle sind im KVV (Art. 7) aufgeführt. Versicherungen können Personen, die der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unterstellt waren, auf vertraglicher Basis eine Fortdauer des Versicherungsschutzes anbieten (Art. 7a KVV).

Sofern keine Unfallversicherung nach UVG (über eine Erwerbsarbeit) oder MVG (Militär) besteht, ist die Versicherung des Unfallrisikos über die Krankenpflegeversicherung nach KVG obligatorisch. Deshalb sind Rentnerinnen und Rentner, welche i.d.R. keiner Erwerbsarbeit mehr nachgehen, meist über das KVG unfallversichert. Es ist wichtig, dass Personen, die in Pension gehen und nicht mehr über den Arbeitgeber unfallversichert sind, den Unfalleinschluss bei ihrer Krankenversicherung ausdrücklich beantragen.

Die Versicherungsprämie wird von den Krankenversicherern festgelegt und nach Prämienregion abgestuft. Die Prämien für Kinder und Jugendliche sind tiefer, als diejenige für Erwachsene. Bei den Erwachsenen wird jedoch nicht nach Alter unterschieden, sondern nach Prämienregion. Die Prämienregionen wiederum werden durch das Eidgenössische Departement des Inneren (EDI) nach Absprache mit den Kantonen definiert (Art. 91b KVV). Im Kanton Bern gibt es drei Prämienregionen (s. Quellen). Die monatliche Versicherungsprämie wird nach Wohnort (Aufenthaltsort) berechnet (s. Merkblätter: Massgebliche Durchschnittsprämie für den Aufenthaltsort). Die Prämien für die obligatorische Krankenversicherung, Unfallversicherung, Taggeldversicherung oder freiwillige Zusatzversicherung müssen auf der Versicherungspolice separat ausgewiesen werden. Sie sind im Voraus und i.d.R. monatlich geschuldet. Versicherungsprämien für Menschen, die im Ausland leben, können quartalsweise erhoben werden. Die Prämienhöhe kann je nach Versicherungsmodell und Höhe der Franchise variieren (s. Kap. 2.6 und 2.8.1).

Die Krankenversicherung erbringt Leistungen bei Krankheit, Unfall (soweit keine Unfallversicherung dafür aufkommt) und Mutterschaft. Folgende Leistungen werden teilweise oder vollumfänglich von der Krankenversicherung übernommen (s. Quellen: Handbuch BKSE, KVG-ankerkannte Krankheits- und Gesundheitskosten):

• Ambulante Behandlung
• Ärztliche Leistungen (inkl. Komplementärmedizin)
• Ärztliche Psychotherapie
• Mittel- und Gegenstände
• Analysen
• Arzneimittel
• Spitalbehandlung
• Zahnärztliche Behandlung
• Nicht-ärztliche Leistungen (Chiropraktik sowie in ärztlichem Auftrag ausgeführte Physiotherapie, Ergotherapie, ambulante Krankenpflege, Ernährungsberatung, Diabetesberatung, Logopädie und Apothekerleistungen)
• Massnahmen der Prävention (z.B. Impfungen, Vitamin-Prophylaxe, Kontrolluntersuchungen)
• Badekuren
• Transport (s. zweitletzter Absatz im Kapitel 2.5)
• Rettungskosten
• Impfungen
• Leistungen bei Mutterschaft
• Leistungen im Ausland
• Pflegeleistungen in Institutionen wie Alters- und Pflegheimen (Art. 25a und 50 KVG) s. auch EL Finanzierung Institutionen.

Voraussetzungen und detaillierte Ausführungen dazu, welche Leistungen durch Grundversicherung übernommen werden müssen, werden in KLV und MiGeL geregelt. Es ist zu empfehlen, die Kostenbeteiligung für einzelne Leistungen jeweils im Voraus telefonisch oder im Nachhinein durch Einreichen der Rechnungskopie abzuklären. Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten, als die im KVG Art. 25-33 definierten, übernehmen (Art. 34, Abs. 1 KVG).

Sind Menschen aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage, ihre sogenannten medizinischen Termine mit öffentlichen Verkehrsmitteln zu erreichen und sind deshalb auf geeignete Transportmittel (z.B. Taxi) angewiesen, übernimmt die obligatorische Krankenversicherung nach KVG 50% der Kosten bis max. Fr. 500.- im Jahr (Art. 26 Abs. 1 KLV).

Bei Überentschädigung nach Art. 69 ATSG können Krankenversicherungen die Leistungen kürzen, wenn die Rückerstattung zur Finanzierung von Kosten dient, die bereits über eine andere Versicherung entschädigt wird. Dies ist z.B. bei Bezug von Hilflosenentschädigung und ambulanter Pflege möglich (s. Quellen: Können die Krankenkassen ihre Leistungen kürzen?). Da Hilflosenentschädigungen nie gekürzt werden (Art. 69, Abs. 3 ATSG), können in diesem Fall die Leistungsbeiträge der Krankenversicherungen gekürzt werden. Bei der Kürzung werden sowohl nicht belegbare Zusatzkosten aufgrund von Hilflosigkeit, als auch belegte Kosten von der Überentschädigung in Abzug gebracht und so die Kürzung vermindert werden (s. Quellen: Fall Überentschädigung KVG und HE).

Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen in Form einer jährlichen Franchise und eines Selbstbehalts. Die Franchise kann zwischen Fr. 300.- (bei Kindern Fr. 0.- bis Fr. 600.-) bis max. Fr. 2500.- (Art. 93 KVV) betragen und kann jährlich bis 30. November des Vorjahres gesenkt und bis Mitte Dezember erhöht werden (s. Quellen: Prämienübersicht 2018, S. 8). Franchise bedeutet, dass die Kosten für die Leistungen, welche die Versicherung gemäss KVG übernehmen würde, bis zum Franchisebetrag (Fr. 300.- bis Fr. 2500.-) pro Kalenderjahr vollumfänglich durch die Versicherten übernommen werden. Je höher die Franchise ist, desto tiefer sind die monatlichen Prämien. Wenn die Franchise ausgeschöpft ist, wird auf alle Leistungen ein Selbstbehalt in Form eine Kostenbeteiligung von 10% bis zum Betrag von Fr. 700.- pro Kalenderjahr berechnet. Bei Kindern wird ein Selbstbehalt von bis zu Fr. 350.- pro Kalenderjahr verrechnet. Die Kostenbeteiligung von Familien mit Kindern, welche bei demselben Versicherer versichert wird, ist nach oben begrenzt (Art. 93 Abs. 2 KVV). Des Weiteren muss bei Spitalaufenthalten ein Spitalbeitrag von Fr. 15.- pro Tag übernommen werden. Davon ausgeschlossen sind Kinder, Junge Erwachsene in Ausbildung und Frauen für Leistungen bei Mutterschaft (s. Quellen: Handbuch BKSE, Krankenversicherung nach KVG).

Bezahlt die versicherte Person die Krankenkassenprämien oder Kostenbeteiligungen nicht, wird durch die Versicherung folgendes Verfahren eingeleitet:

1. In einem ersten Schritt wird eine Mahnung an die versicherte Person verschickt.
2. Danach wird eine Zahlungsaufforderung zugestellt. Es wird eine Frist von 30 Tagen gewährt und es muss auf die Folgen bei Nichtbezahlung hingewiesen werden. Zudem wird ein Verzugszins von 5% im Jahr (Art. 26 abs. 1 ATSG, Art. 105a KVV) verrechnet.
3. Kommt die versicherte Person auch nach Ablauf dieser Frist der Zahlungsaufforderung nicht nach und bezahlt die Krankenkassenprämien oder Kostenbeteiligung und die Verzugszinse nicht, muss die Versicherung eine Betreibung einleiten. Der Versicherer kann für Aufwendungen Bearbeitungsgebühren verlangen, die bei rechtzeitiger Bezahlung nicht entstanden wären, sofern das Reglement der Versicherung dies vorsieht. Jedoch dürfen Versicherungsleistungen (z.B. Kostenbeteiligungen für Arztrechnungen) nicht mit geschuldeten Prämien oder Kostenbeteiligungen verrechnet werden.
4. Bei der Einleitung einer Betreibung informiert die Versicherung die zuständige kantonale Behörde (im Kanton Bern das Amt für Sozialversicherungen ASV) über die Betreibung. Die Meldung enthält Daten der versicherten Person sowie weiterer betroffenen Personen (Kinder, deren Rechnungen nicht bezahlt wurden) und geschuldete Beträge. Der Kanton übernimmt 85% der ausstehenden Forderungen der Krankenversicherungen. So lang die restlichen 15% Ausstände bei der Versicherung nicht bezahlt sind, kann kein Versicherungswechsel vorgenommen werden. Für die Betreibung bleibt die Versicherung zuständig.
5. Im Kanton Bern gibt es seit 2012 keinen Leistungsaufschub (Leistungsstopp) mehr. Das heisst, die Krankenkassen müssen seit dem 1.1.2012 Leistungsguthaben auszahlen, auch wenn noch offene Forderungen für Kostenbeteiligungen vorhanden sind. In welchen Kantonen es noch einen Leistungsaufschub gibt, hat die Berner Schuldenberatung festgehalten (s. Quellen: Leistungsaufschub für Krankenkassenschuldner und Quellen: Infoschreiben Revision Art. 64a KVG).).
6. Bei Zuzug einer versicherten Person mit Ausständen (Schulden) bei der Krankenversicherung aus einem Kanton, in welchem es den Leistungsstopp noch gibt, muss der Krankenversicherer alle Leistungen ab Wohnsitzverlegung in den Kanton Bern trotz Ausständen übernehmen (s. Merkblätter: Merkblatt Revision Art. 64a KVG vom ASV). Ein Versicherungswechsel ist aufgrund der Ausstände aber trotzdem nicht möglich.

Der Krankenversicherer kann frei gewählt werden (Art. 4 KVG). Jede Krankenversicherung muss jede Person unabhängig von Alter und Gesundheitszustand nach KVG (Grundversicherung) versichern. Bei der Anmeldung muss Versicherungsmodell und Höhe der Franchise gewählt werden.

2.8.1 Versicherungsmodelle/-systeme

Es gibt nebst der regulären Versicherung mit freier Arztwahl zusätzliche alternative Versicherungsmodelle bei den Krankenkassen. Dies sind hauptsächlich das Hausarzt-, das HMO- oder das Telmedmodell. Beim Hausarztmodell muss der Versicherte immer zuerst seinen Hausarzt kontaktieren. Die Versicherung bestimmt, welche Ärzte im Hausarztmodell gewählt werden können. Das HMO-Modell gleicht dem Hausarztmodell. Statt eines Hausarztes ist eine Gruppenpraxis mit Allgemeinärzten und Spezialisten erste Anlaufstelle. Beim Telmedmodell müssen sich die Versicherten vor einem Arztbesuch immer zuerst an eine vorgegebene medizinische Telefonberatungsstelle wenden. Jede Krankenversicherung kann weitere Modelle anbieten. Bspw. bietet die Helsana zusätzlich das Modell Premed-24 an. Die Versicherten verpflichten sich dabei, zuerst die kostenlose Beratungshotline der Versicherung zu kontaktieren und können danach, wenn nötig, einen Arzt nach Wahl konsultieren. Bei der Swica gibt es nebst dem Modell Favorit Medpharm (entspricht in etwa dem Modell Premed-24 der Helsana) das Modell Favorit Medica, bei welchem die freie Wahl eines Arztes aus der Ärzteliste der Versicherung möglich ist.

Bei der Wahl eines alternativen Versicherungsmodells wird die freie Arztwahl eingeschränkt, jedoch werden im Verhältnis zum Modell der freien Arztwahl Prämienreduktionen gewährt, weil die Gesundheitskosten in diesen Modellen tiefer sind. Krankenversicherer können weitere, in diesem Stichwort nicht aufgeführte Versicherungsmodelle anbieten.

Bei der Wahl einer Krankenkasse muss auch die Höhe der Franchise gewählt werden (s. Kap. 2.6).

Für die Erstattung der Rechnungen gibt es bei den Krankenversicherungen grundsätzlich zwei Vergütungssysteme: Tiers garant und Tiers payant. Nach Art. 42, Abs. 1 KVG gilt das System des Tiers garant, wenn nichts anderes vereinbart wurde. Bei diesem System schickt der Leistungserbringer (z.B. Arzt) die Rechnung an die versicherte Person, welche diese resp. den Rückforderungsbeleg für die Rückerstattung der Kosten an die Versicherung schickt. Beim System des Tiers payant vereinbaren Versicherung und Leistungserbringer (Art. 42, Abs. 2 KVG), dass der Leistungserbringer die Rechnung direkt der Versicherung zustellt und die Versicherung die gesamte Rechnung bezahlt und die Kostenbeteiligung mit der versicherten Person abrechnet. Für stationäre Behandlungen kommt immer das System des Tiers payant zur Anwendung.

Sparpotential besteht bei der Wahl der Krankenversicherung, des Versicherungsmodells sowie der Franchise. Die Versicherung kann grundsätzlich unabhängig von Alter, Geschlecht oder Gesundheitszustand jährlich gewechselt werden, sofern die Kündigungsfristen eingehalten werden und keine Leistungsausstände bestehen. Zudem gewähren die meisten Krankenversicherungen einen Rabatt, wenn die Prämien für ein ganzes Jahr bis Ende Dezember des Vorjahres bezahlt werden.

​​​​​​​2.8.2 Krankenkassenwechsel/Kündigung (Art. 7 KVG)

Die Krankenversicherung kann unter Einhaltung der dreimonatigen Kündigungsfrist per Ende des Kalendersemesters (30.06. und 31.12.) gekündigt werden. Nach einer Mitteilung über veränderte Prämienbeträge durch die Krankenversicherung, kann die Versicherung unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf den Zeitpunkt der veränderten Prämie (i.d.R. per 1.1.) gekündigt werden. Zudem ist eine Kündigung erst gültig, wenn die neue Versicherung der bisherigen Versicherung mitgeteilt hat, dass die betroffene Person ohne Versicherungslücke versichert ist. Gleichzeitig gilt die neue Versicherungspolice bei der neuen Krankenversicherung erst, wenn die vorherige Krankenversicherung rechtsgültig gekündigt worden ist. Formulare für die Kündigung einer Krankenversicherung sind Formulare abgelegt oder verlinkt.

Kündigungstermine und -fristen sind nicht im VVG geregelt. Folglich ist davon auszugehen, dass diese pro Versicherung resp. in der Police geregelt sind.

Die Langzeitpflegeversicherung übernimmt Kosten von stationären Aufenthalten. Bevor eine Langzeitpflegeversicherung nach VVG gekündigt wird, sollte bei wahrscheinlichem künftigem EL-Bezug und absehbarem Heimeintritt abgeklärt werden, ob bei Kündigung allenfalls ein Einkommensverzicht vorliegen würde (s. Stichwort: EL-Verzicht auf Einkünfte und Vermögenswerte ab 2021).

Wenn die Vermittlung durch die Ombudsstelle keinen Erfolg bringt und die versicherte Person nach wie vor mit dem Entscheid der Krankenversicherung nicht einverstanden ist, so kann sie den Rechtsweg beschreiten. Dies kann ohne Beizug eines Anwalts und relativ einfach vollzogen werden und läuft wie folgt ab:

• Die versicherte Person verlangt von der Krankenversicherung eine Einsprache fähige Verfügung.
• Die Krankenversicherung erlässt diese Verfügung. Somit ist der Rechtsweg beschritten.
• Die versicherte Person muss innert 30 Tagen ab Zustellung der Verfügung bei der Krankenversicherung mit eingeschriebenem Brief Einsprache erheben. Die Einsprache muss kurz begründet werden.
• Die Krankenversicherung stellt in einer angemessenen Frist einen Einspracheentscheid aus.
• Die versicherte Person muss innert 30 Tagen ab Zustellung des Einspracheentscheides beim kantonalen Versicherungsgericht mit eingeschriebenem Brief Beschwerde erheben. Die Beschwerde muss kurz begründet werden.
• Das kantonale Versicherungsgericht erlässt ein Urteil, welches von beiden Parteien wiederum innert einer Frist von 30 Tagen an die sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichts in Luzern weiter gezogen werden kann.

Bis und mit Entscheid des kantonalen Versicherungsgerichtes entstehen ausser für Porti keine Kosten. Bei einer Beschwerde an das Bundesgericht müssen hingegen Gerichtskosten (Fr. 200.- bis 1’000.-) bevorschusst werden. Die Gerichtskosten werden der unterliegenden Partei auferlegt. Zu beachten ist zudem, dass die 30-tägigen Fristen unbedingt eingehalten werden. Wenn eine solche unbenutzt verstrichen ist, kann der Fall nicht mehr weiter gezogen werden, da er in Rechtskraft erwachsen ist. Die Dauer des Verfahrens kann mehrere Monate dauern, da die Krankenversicherungen und das Gericht nicht an eine Frist gebunden sind (s. Quellen: So kann man sich gegen Entscheide der Krankenkassen wehren).

Hier muss eine versicherte Person gegen die Krankenversicherung eine Zivilklage einreichen. Je nach Konstellation können für die unterliegende Partei Kosten entstehen. Deshalb sollte eine Zivilklage mit Vorteil durch einen Anwalt eingereicht werden.

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