EL-Krankheits- und Behinderungskosten (ALT)

Für die Rückerstattung der ausgewiesenen Krankheits- und Behinderungskosten muss eine Berechnung der jährlichen Ergänzungsleistung vorliegen. Ist dies der Fall, kann die Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten geltend gemacht werden. Bei einer Ablehnung der jährlichen EL, aufgrund eines Einnahmenüberschusses, werden die vergütbaren Krankheits- und Behinderungskosten nach Abzug des jährlichen Einnahmenüberschusses zurückgezahlt (s. Links: Rückerstattung der Krankheitskosten).

Ein Anspruch auf Vergütung besteht nur, soweit nicht andere Versicherungen (Krankenkasse, Unfall-, Haftpflicht- oder Invaliditätsversicherung, etc.) für die Kosten aufkommen (s. Links: Rückerstattung der Krankheitskosten).

Die erforderlichen Unterlagen sind bei der AHV-Zweigstelle des zivilrechtlichen Wohnsitzes der anspruchsberechtigten Person einzureichen. Die Rückvergütung der Kosten muss innert 15 Monaten seit der Rechnungsstellung beantragt werden (s. Links: Rückerstattung der Krankheitskosten). Wenn nun für diese vergangenen 15 Monate keine EL-Verfügung und -Berechnung vorhanden sind, muss eine Pro-Forma-Berechnung beantragt werden, in dem die EL-Anmeldung mit Angaben zur finanziellen Situation der letzten 15 Monate erfolgt (Rz. 5250.03 WEL). Ergibt die Pro-Forma-Berechnung einen Einnahmeüberschuss und die vergütbaren Krankheitskosten übersteigen diesen Einnahmeüberschuss, werden die Krankheitskosten, welche den Betrag des Einnahmeüberschusses überschreiten, zurückerstattet. Dieses Vorgehen ist auch bei einer Erstanmeldung ohne veränderte Situation (Neuentstehung Anspruch AHV-Rente oder Heimeintritt) möglich (s. Merkblätter: Rückwirkende Rückerstattung Krankheitskosten).

Die Krankheits- und Behinderungskosten sowie die Kosten für Hilfsmittel können nur für jenes Jahr vergütet werden, in dem die Behandlung oder der Kauf stattgefunden hat. Die Behandlung bzw. der Kauf muss zu einem Zeitpunkt erfolgt sein, als ein Anspruch
- auf eine AHV/IV-Rente oder
- eine Hilflosenentschädigung der IV oder
- ein Taggeld der IV während mindestens 6 Monaten
bestand.

Für Ausländer, Flüchtlinge und Staatenlose muss zusätzlich die Karenzfrist erfüllt sein (s. Links: Rückerstattung der Krankheitskosten). Fällt eine laufende jährliche EL weg (Einnahmenüberschuss, Abreise ins Ausland, Wegfall des Rentenanspruchs usw.) können Krankheits- und Behinderungskosten nachträglich vergütet werden, sofern Behandlung bzw. Kauf zu einem Zeitpunkt erfolgte, als noch ein Anspruch auf eine jährliche EL bestand (WEL Rz 5260.01).

Gemäss Ziffer 5220.01 können Personen, die in der Berechnung einer EL-Anspruchsberechtigten Person einbezogen sind, Krankheits- und Behinderungskosten auch abrechnen, selbst wenn sie nicht selber AHV-Anspruchsberechtigt sind.

Vergütbar sind nur in der Schweiz entstandene Kosten. Im Ausland entstandene Kosten können ausnahmsweise berücksichtigt werden, wenn sie während eines Auslandaufenthaltes notwendig wurden oder wenn die medizinisch indizierten Massnahmen nur im Ausland durchgeführt werden konnten (s. Links: Rückerstattung der Krankheitskosten).

Für ausgewiesene Krankheits- und Behinderungskosten können pro Kalenderjahr zusätzlich zu den jährlichen Ergänzungsleistungen die nachfolgend aufgeführten Höchstbeträge vergütet werden. Besteht der EL-Anspruch nicht für das ganze Jahr (z.B. Todesfall, Anspruch im Verlaufe des Jahres), gelten gleichwohl die Höchstansätze.

1.6.1 Höchstbeträge allgemein

Tabelle A (Art. 14 ELG)

1.6.2 Erhöhung der Vergütung von Pflege- und Betreuungskosten  (Art. 14 Abs. 4 ELG, WEL Anhang 1.6)

Für Personen mit Bezug einer HE der AHV, die vorher eine mittelschwere oder schwere HE der IV bezogen haben, kann nach Abklärung durch die Ausgleichskasse des Kantons Bern eine Erhöhung der Kostenobergrenzen für Pflege- und Betreuungskosten vorgenommen werden. In diesen Fällen wird die Hilflosenentschädigung der IV oder UV von den ausgewiesenen Pflege- und Betreuungskosten abgezogen. Es sind die Höchstbeträge nach Tabelle B für Personen vorgesehen, die kumulativ folgende Voraussetzungen erfüllen:

• Anspruch auf eine jährliche EL und
• Bezug einer Hilflosenentschädigung der AHV, wenn vorher eine solche der IV bei mittelschwerer oder schwerer Hilflosigkeit bezogen wurde und
• zu Hause wohnen und
• die ausgewiesenen Pflege- und Betreuungskosten die Hilflosenentschädigung übersteigen

Tabelle B (gemäss EL-Grenzbeträge)

Die Ausgleichskasse erteilt den Entscheid über die Rückvergütung der Krankheitskosten schriftlich. Auf Gesuch hin erlässt die Ausgleichskasse eine Verfügung, gegen welche Einsprache erhoben werden kann (s. Merkblätter: AHV-Merkblatt 5.01, Ziff. 15).

Pro Jahr übernimmt die EL höchstens CHF 1'000.-. Dies entspricht der Franchise von CHF  300.00 und dem maximal möglichen Selbstbehalt von Fr. 700.- (s. Stichwort Krankenkasse). Personen, welche sich gegen eine entsprechende Prämienreduktion für eine höhere Franchise entschieden haben, tragen somit das sich daraus ergebende finanzielle Risiko selbst.

Erforderliche Unterlagen

• Detaillierte Leistungsabrechnung der Krankenkasse (Rechnungsbeleg wird nicht benötigt)

2.2.1 Kriterien

Zahnbehandlungskosten werden rückerstattet, sofern die EL-Kriterien einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Ausführung erfüllt sind.

2.2.2 Erstmalige Einreichung einer Zahnarztrechnung/eines Kostenvoranschlags

Bei erstmaliger Einreichung einer Zahnarztrechnung/eines Kostenvoranschlags muss das vom Zahnarzt ausgefüllte und unterschriebene Zahnformular Ergänzungsleistungen mit eingereicht werden.

2.2.3 Kostenvoranschlag

Es wird empfohlen, für Zahnbehandlung generell einen Kostenvoranschlag einzuholen. Sind die voraussichtlichen Behandlungskosten inkl. Labor voraussichtlich höher als CHF 1'500.-, ist vor der Behandlung zwingend ein Kostenvoranschlag einzureichen.

2.2.4 Behandlungsarten

• Dentalbehandlungen: Kosten für regelmässige Dentalbehandlungen werden zurückerstattet
• Jahreskontrolle: Kosten für jährliche Zahnkontrollen werden zurückerstattet
• Notfall-/Schmerzbehandlung: Eine solche Behandlung soll den Patienten schmerzfrei machen. Einfache Notfall- und Schmerzbehandlungen sind auch ohne Kostengutsprache möglich, dürfen aber die definitive Behandlung nicht präjudizieren. Für die definitive Gesamtbehandlung ist ein detaillierter Kostenvoranschlag einzureichen.
• Behandlungen: Nebst der Bedingung, dass die Behandlung zweckmässig und wirtschaftlich zu erfolgen hat, sind der Vorzustand, die Compliance und die dentale Prognose entscheidend. Für Behandlungen, deren Kosten voraussichtlich CHF 1'500.00 übersteigen, ist ein Kostenvoranschlag einzureichen.
• Zahnersatz: Die Kosten werden berücksichtigt, wenn der Zahnersatz durch einen Zahnarzt durchgeführt wird. Beauftragt der Zahnarzt einen Zahntechniker für bestimmt Arbeiten, werden auch diese Kosten vergütet. Eine Kostenübernahme für Zahnersatz wird abgelehnt, wenn der gesamte Zahnersatz nur durch einen Zahntechniker ausgeführt wird (ohne Beteiligung eines Zahnarztes).

2.2.5 Rechnung und Tarif

Jede Rechnung muss Auskunft über behandelnden Zahnarzt, Behandlungsbeginn und –ende, Rechnungsdatum, Rechnungsempfänger, Tarifziffer mit Bezeichnung, Zahnnummer und Taxpunktwert und Taxpunktzahl geben. Für Behandlungen mit Beginn ab 01.01.2018 muss der neue Zahnarzttarif UV/MV/IV mit einem Taxpunktwert von CHF 1.00 angewendet werden.

2.2.6 Höchstbeträge

Es gilt die Limite der Höchstbeträge für die gesamten Krankheitskosten pro Kalenderjahr (s. Kap. 1.6.1 und 1.6.2)

IF-Gesuche
Gemäss interner Arbeitshilfe zum Reglement individuelle Finanzhilfe (RIF) können keine Leistungen an Zahnbehandlungskosten gewährt werden, ausser in Ausnahmefällen, wenn die Rückerstattung der Krankheitskosten bei der EL ausgeschöpft ist.

Formulare:

• Merkblatt Zahnbehandlungen
• Zahnformular Ergänzungsleistungen
• Zahnformular Complianceattest 
• Abklärung der Kosten für Kieferorthopädie
  zu den Formularen (AK Bern)

Als Pflege gelten alle Leistungen gemäss Krankenpflege-Leistungsverordnung (Art. 7 Abs. 2 KLV). Die Krankheitskosten für die Pflege zuhause werden nach Einreichen bei der AHV-Zweigstelle durch die AKB geprüft und abgerechnet. Die EL vergütet, mit Ausnahme der Übernahme der Kostenbeteiligung (Patientenbeteiligung) und der Kosten für von Familienangehörigen erbrachten Leistungen für die notwendige Grundpflege (??), jedoch keine Pflegekosten (Art. 15 Abs. 2 EV ELG).

2.3.1 Leistungen von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (öffentliche oder private Haus- und Krankenpflege)

Leistungen für Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung auf ärztliche Anordnung hin erbracht werden, sind über die obligatorische Krankenpflegeversicherung gedeckt. Als Krankheitskosten werden die Kostenbeteiligungen (Franchise und Selbstbehalt) bis zum maximalen Jahresbetrag CHF 1'000.- zurückvergütet.

Ab 1. April 2018 stellen Organisationen der öffentlichen Haus- und Krankenpflege eine sogenannte Patientenbeteiligung für Pflegeleistungen pro Tag in Rechnung. Die Ergänzungsleistung vergütet für Personen ab dem 65. Altersjahr (Männer und Frauen) über die Krankheitskosten einen täglichen Betrag von maximal CHF 15.95. Für die Patientenbeteiligung gilt ebenfalls die Limite der Höchstbeträge für die gesamten Krankheitskosten pro Kalenderjahr.

Formulare:

​​​​​​2.3.2 Leistungen von freiberuflichen diplomierten Pflegefachpersonen

Die Zulassungsvoraussetzungen, welche für Pflegefachfrauen und -fachmänner gelten, damit die Leistungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden sind in der Verordnung über die Krankenversicherung (Art. 49 KVV) geregelt. Als Krankheitskosten werden die Kostenbeteiligungen (Franchise und Selbstbehalt) bis zum maximalen Jahresbetrag CHF 1'000.- zurückvergütet.

2.3.3 Leistungen von Familienangehörigen

Die von Familienangehörigen erbrachte notwendige Grundpflege wie die Mund- und Körperpflege, Lagern, Mobilisieren, Dekubitusprophylaxe etc. (Leistungen der Grundpflege nach Art. 7 KLV) wird mit CHF 25.- pro Stunde und höchstens CHF 9'600.- pro Jahr abgegolten. Es werden keine Wegentschädigungen entrichtet.

Für Familienangehörige gilt folgendes:

• sie dürfen nicht in der EL-Berechnung der versicherten Person eingeschlossen sein
• sie müssen nicht zwingend diplomierte Pflegefachpersonen sein
• sie dürfen im selben Haushalt wohnen
• sie dürfen bereits selber im AHV-Alter sein
• sie müssen nicht eine Erwerbseinbusse nachweisen

Erforderliche Unterlagen

• Formular Bedarfsabklärung Pflege zu Hause durch Familienangehörige (Art 15 EV ELG)
• Detailliertes frei formuliertes Arztzeugnis (kein Musterformular vorhanden)
• Hausdienstarbeitgeberanmeldung

Formulare:

IF-Gesuche
Gesuche für von der Krankenkasse und der Ergänzungsleistung nicht versicherte Kosten können gestellt werden.

s. Stichwort Betreuungsvereinbarungen

Um Krankheitskosten für Leistungen für Hilfe und Betreuung zu Hause geltend zu machen muss eine leichte, mittelschwere oder schwere Hilflosigkeit vorliegen (Ausnahme: Personen, die an einer weit fortgeschrittenen Krankheit leiden und nur noch eine begrenzte Lebenserwartung haben). Die Rückerstattung der Krankheitskosten erfolgt für Leistungen, die abschliessend in Art. 16 Abs. 2 EV ELG aufgeführt sind: Zeitaufwand für Kontrollgänge, Spazieren, Hilfestellungen bei Bewegungsabläufen ausserhalb therapeutischer Sequenzen etc. - Unterstützung in administrativen Aufgaben kann nicht geltend gemacht werden. Bei vorliegender Demenz ist der Betreuungsaufwand betreffend Überwachung und Anleitung nicht klar zu beziffern. Richtwert ist der Betrag, der max. pro Tag für einen Aufenthalt in einer Tagesstruktur vergütet wird (CHF 45.-). Es gilt die Limite der Höchstbeträge pro Kalenderjahr. Die Krankheitskosten für die Hilfe und Betreuung zuhause werden nach Einreichen bei der AHV-Zweigstelle durch die AKB geprüft und abgerechnet.

2.4.1 Leistungen von Institutionen (z.B. Entlastungsdienst, BeoCare, Home Instead oder Heime, die Personen in einer angegliederten Wohnung betreuen etc.)

Leistungen von Institutionen für Hilfe und Betreuung  zu Hause werden mit CHF 46.- pro Stunde und einer Wegpauschale von CHF 5.- pro Tag (ausgenommen bei Heimen) vergütet.

Erforderliche Unterlagen

• Bedarfsmeldeformular (Institutionen haben jeweils eine eigene Fassung)
• Detailliertes Arztzeugnis (frei formuliert oder Musterformular der Ausgleichskasse)

Formulare:

​​​​​​​​​​​​​​2.4.2 Leistungen von Familienangehörigen

Die von den EL-Krankheitskosten anerkannten Betreuungsmassnahmen, welche durch Familienangehörige erbracht werden, werden mit CHF 25.00 pro Stunde und höchstens im Umfang der Erwerbseinbusse abgegolten. Im Stundenansatz sind nur die Arbeitnehmer-Sozialversicherungsbeiträge inbegriffen. Die Arbeitgeber-Sozialversicherungsbeiträge auf der Lohnsumme der Betreuungskosten können zusätzlich durch die EL-Krankheitskosten abgerechnet werden. Dazu müssen die detaillierten Rechnungen bei der zuständigen AHV-Zweigstelle eingereicht werden (s. Kap. 2.4.1: Informationsblatt für Hilfe, Pflege und Betreuung...).

Für Familienangehörige gilt Folgendes:

• sie dürfen nicht in der EL-Berechnung der versicherten Person eingeschlossen sein
• sie müssen eine Erwerbseinbusse nachweisen können
• sie dürfen im selben Haushalt wie die versicherte Person wohnen
• sie dürfen noch nicht im AHV-Alter sein

Erforderliche Unterlagen

• Formular Bedarfsabklärung Hilfe und Betreuung zu Hause durch Familienangehörige (Art 16 EV ELG)
• Frei formulierter Arztbericht bis 10 Zeilen oder Musterformular Ausgleichskasse
• Hausdienstarbeitgeberanmeldung

Formulare:

IF-Gesuche
Gesuche für von der Krankenkasse und der Ergänzungsleistung nicht versicherte Kosten können gestellt werden.

s. Stichwort Betreuungsvereinbarungen

Bezügerinnen und Bezüger einer Hilflosenentschädigung für leichte, mittelschwere oder schwere Hilflosigkeit werden Kosten für die Installation, die Miete und die Wartung eines Notrufsystems vergütet.

Erforderliche Unterlagen
Anhand eines Arztzeugnisses muss die Sturzgefahr bestätigt werden.

IF-Gesuch
Für Personen, die keinen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung haben, können Gesuche für die Kosten eines Notrufsystems gestellt werden.

Grundsätzlich werden ausgewiesene Kosten für die notwendige Hilfe und Betreuung im Haushalt vergütet. Leistungen der Krankenversicherung an diese Kosten werden subsidiär abgerechnet. Der Umfang der Leistungen unterscheidet sich nach Erbringer der Leistungen. Die Krankheitskosten für die Hilfe und Betreuung im Haushalt werden durch die AHV-Zweigstelle geprüft und abgerechnet (seit 2013).

2.6.1 ​​​​​Leistungen von Institutionen (z.B. öffentliche oder private Spitex, Heime, die Leistungen für Personen in einer angegliederten Wohnung erbringen etc.)

Damit ausgewiesene Kosten für die notwendige Hilfe und Betreuung im Haushalt vergütet werden, muss eine Bedarfsabklärung mit dem Bedarfsabklärungsformular für hauswirtschaftliche Dienstleistungen des SPITEX Verbands des Kantons Bern oder mit RAI-HC «Hauswirtschaft» vorgenommen werden. Zusätzlich ist ein kleiner Arztbericht bis zehn Zeilen notwendig, der bestätigt, dass die Leistungen für die versicherte Person notwendig sind. Vergütet werden Leistungen mit höchstens CHF 46.- pro Stunde und mit einer Wegpauschale von CHF 5.- pro Tag (ausgenommen bei Heimen). Versicherten Personen ohne oder mit einer leichten Hilflosenentschädigung werden für die Kosten von hauswirtschaftlichen Leistungen höchstens CHF 9'600.- pro Jahr vergütet. Für versicherte Personen mit einer mittelschweren oder schweren Hilfslosenentschädigung gilt die Limite der Höchstbeträge, Tabelle B (s. Kap. 1.6.2).

​​​​​​​2.6.2 Leistungen von Putzinstituten

Vergütet werden Leistungen mit höchstens CHF 25.- pro Stunde. Versicherten Personen ohne oder mit einer leichten Hilflosenentschädigung werden für die Kosten von hauswirtschaftlichen Leistungen höchstens CHF 4'800.- pro Jahr vergütet (s. Links: Rückerstattung der Krankheitskosten). Für versicherte Personen mit einer mittelschweren oder schweren Hilfslosenentschädigung  gilt die Limite der Höchstbeträge, Tabelle B (s. Kap. 1.6.2).

​​​​​​​​​​​​​​2.6.3 Leistungen von Familienangehörigen oder Drittpersonen

Die Kosten für die von Familienangehörigen oder Drittpersonen erbrachte notwendige Hilfe und Betreuung im Haushalt (waschen, putzen, kochen, etc.) können im Rahmen der EL-Krankheitskosten mit CHF 25.- pro Stunde und maximal CHF 4'800.- (versicherte Personen ohne oder mit einer leichten Hilflosenentschädigung) vergütet werden (s. Links: Rückerstattung der Krankheitskosten.

Für versicherte Personen mit einer mittelschweren oder schweren Hilfslosenentschädigung gilt die Limite der Höchstbeträge nach Tabelle B (s. Kap. 1.6.2).

Für Familienangehörige und Drittpersonen gilt Folgendes:

• sie dürfen nicht in der EL-Berechnung der versicherten Person eingeschlossen sein
• sie dürfen nicht im selben Haushalt wie die versicherte Person wohnen
• Sie dürfen bereits selber im AHV-Alter sein

Erforderliche Unterlagen

• Formular Haushilfe durch Familienangehörige/Drittpersonen: regelmässige Einsätze
• Frei formulierter Arztbericht bis 10 Zeilen oder Musterformular Ausgleichskasse

Formulare:

IF-Gesuche
Für Kosten, welche die Leistungen der Krankenkasse und der Ergänzungsleistung übersteigen, können Gesuche gestellt werden.

s. Stichwort Betreuungsvereinbarungen

2.6.4 Wohnungsreinigung bei Umzug oder Heimübertritt (mündliche Auskunft AK-Bern, Frau Hutzli und Frau Maurer gemäss interner Übersicht Pflege Hilfe und Betreuung zuhause)

Wenn die Wohnungsreinigung bei einem Umzug in eine andere Wohnung oder einem Übertritt ins Heim nicht mehr selbst (oder mit Angehörigen) vorgenommen werden kann und dies ärztlich bestätigt ist, können die Reinigungskosten über die EL finanziert werden. Sowohl Personen die bereits vor dem Heimeintritt Anspruch auf eine jährliche Ergänzungsleistung hatten wie auch Personen, denen erst der Heimeintritt einen Anspruch begründet, können Kosten für die Wohnungsreinigung bei einem Heimübertritt als Krankheitskosten geltend machen, wenn sie aus medizinischen Gründen nicht selber zur Wohnungsreinigung in der Lage sind. Das Datum der Rechnung ist massgebend. Für Personen, die aufgrund des Heimeintritts Anspruch auf Ergänzungsleistungen haben muss die Rechnung nach Heimeintritt datiert sein. Sowohl für Putzinstitute (Umzugsfirmen, die Wohnungsreinigung anbieten) wie auch für Privatpersonen werden Kosten von maximal CHF 25.- pro Stunde vergütet. Die Jahreslimite für die gesamten Kosten für Hilfe und Betreuung im Haushalt von CHF 4'800.- darf nicht überschritten werden.

Erforderliche Unterlagen

• Personen, die bereits vor dem Umzug/Heimeintritt auf Hilfe und Betreuung im Haushalt angewiesen waren und diese Kosten bereits als Krankheitskosten geltend gemacht haben benötigen kein zusätzliches Arztzeugnis mehr.
• Personen, die bisher nicht auf Hilfe und Betreuung im Haushalt angewiesen waren oder bei denen der Heimeintritt ein Anspruch auf Ergänzungsleistungen begründet, müssen mit der Rechnung für die Wohnungsreinigung zusätzlich ein detailliertes Artzeugnis einreichen,  welchers bestätigt, dass die Person aus medizinischen Gründen auf Hilfe und Betreuung im Haushalt angewiesen ist und dies begründet.
• Detaillierte Rechnung  mit Angaben zu den aufgewendeten Stunden, dem Stundenansatz sowie einem Beschrieb der Arbeiten.

Richtwerte

Die Ausgleichskasse verfügt über interne Richtwerte, welcher Stundenaufwand für die Wohnungsreinigung je Wohngrösse angemessen ist:

1       Zimmer-Wohnung                                             8.5 Stunden

2,5    Zimmerwohnung                                             26.5 Stunden

3,5    Zimmerwohnung                                             35.0 Stunden

Hier nicht erwähnte Wohngrössen müssen entsprechend umgerechnet werden.

Kosten für Putzmittel, Umzugskartons, Kerichtsäcke, Entsorgung, neue Möbel, Transport können nicht über die Krankheitskosten vergütet werden. Diese Kosten sind über den allgemeinen Lebensbedarf der Ergänzungsleistung gedeckt.

IF-Gesuche
Für Kosten, welche die Leistungen der Ergänzungsleistungen übersteigen, kann ein IF-Gesuch gestellt werden.

Kosten für arbeitsvertraglich direkt angestelltes Personal für die Pflege und Betreuung werden zu Hause wohnenden Bezügerinnen und Bezüger einer Hilfslosenentschädigung für mittelschwere oder schwere Hilflosigkeit vergütet, wenn die benötigten Leistungen nicht durch einen anerkannten Leistungserbringen wie einen Spitex-Dienst erbracht werden können. Dies ist mittels einer schriftlichen Stellungnahme des Spitex-Dienstes zu dokumentieren. Die Krankheitskosten für die Hilfe, Pflege und Betreuung durch direkt angestelltes Personal werden nach Einreichen bei der AHV-Zweigstelle durch die AKB geprüft und abgerechnet.

Erforderliche Unterlagen

• Bedarfsabklärung Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause durch direkt angestelltes Personal (Art. 18 EV ELG)
• frei formuliertes detailliertes Arztzeugnis
• schriftliche Stellungnahme eines Spitex-Dienstes
• Personalienblatt der angestellten Pflegekraft

Formulare:

Die Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung von behinderten (gilt auch für betagte) versicherten Personen in Tagesheimen, Beschäftigungsstätten oder ähnlichen Tagesstrukturen werden vergütet, wenn sich die betroffene Person mehr als fünf Stunden pro Tag dort aufhält und die Tagesstruktur von einem öffentlichen Träger (z.B. Pflegeheim) oder einem gemeinnützigen privaten Träger (z.B. Pflegeplatz im privaten Haushalt mit Bewilligung für Betreuung und Pflege von bis zu 3 erwachsenen Personen) betrieben wird.

Pro Tag, an dem sich die versicherte Person in der Tagesstruktur aufhält, werden höchstens CHF 45.- vergütet. Es gilt die Limite der Höchstbeträge pro Kalenderjahr. Personen mit EL-Heimberechnung können diese Kosten nicht geltend machen.

2.9.1 Spitalaufenthalte

Spitalaufenthalte von zugelassenen Leistungserbringern sind durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung gedeckt. Der versicherten Person werden Franchise und Selbstbehalte angerechnet, welche als Kostenbeteiligungen bei den Krankheitskosten der Ergänzungsleistung geltend gemacht werden können. Zulasten der versicherten Person (sowohl Einzelpersonen wie auch Personen in Mehrpersonenhaushalten) wird der Spitalkostenbeitrag von CHF 15.00 pro Tag  (Art. 104 KVV) verrechnet. Dieser Betrag kann bei der Ergänzungsleistung nicht als Krankheitskosten geltend gemacht werden, da die Kosten im allgemeinen Lebensbedarf der jährlichen Ergänzungsleistung enthalten sind.

2.9.2 Rehabilitation

Von einer Rehabilitation ist dann die Rede, wenn diese unmittelbar an die ambulante Behandlung oder an einen Spitalaufenthalt anschliesst. Voraussetzung dafür ist eine ärztliche Verordnung, welche einige Tage vor dem Beginn der Rehabilitation an die zuvor ausgewählte Reha-Klinik gesandt wird. Das Gesuch um Kostengutsprache bei der Krankenkasse muss vom behandelnden Arzt oder dem Sozialdienst im Spital in die Wege geleitet werden. Ist die Reha-Klinik auf der Spitalliste des jeweiligen Kantons aufgeführt, werden die Kosten nach Rehabewilligung durch die Krankenkasse sowohl für medizinische Leistungen als auch für den stationären Aufenthalt von den Krankenversicherern übernommen, dies bereits im Rahmen der Grundversicherung (s. Links: Wer bezahlt für Rehabilitation und Kuraufenthalt?). Zulasten der versicherten Person (sowohl Einzelpersonen wie auch Personen in Mehrpersonenhaushalten) wird der Spitalkostenbeitrag von CHF 15.00 pro Tag  (Art. 104 KVV) verrechnet. Dieser Betrag kann bei der Ergänzungsleistung nicht als Krankheitskosten geltend gemacht werden, da die Kosten im allgemeinen Lebensbedarf der jährlichen Ergänzungsleistung enthalten sind.

Eine Kur in einem Kurhaus/Heilbad kann, aber muss nicht zwingend, unmittelbar nach einem Spitalaufenthalt erfolgen. Beim Kuraufenthalt steht die Unterstützung der Genesung nach einem operativen Eingriff oder einer gesundheitlichen Störung im Vordergrund. Sofern der Kuraufenthalt von der Krankenversicherung zuvor genehmigt worden ist, werden die Kosten für allfällig notwendige medizinische oder therapeutische Massnahmen im Rahmen der Grundversicherung in aller Regel übernommen. Für Kosten des Aufenthalts kommt jedoch die Grundversicherung der Krankenkasse nicht auf; liegt eine Zusatzversicherung vor, werden die Aufenthaltskosten allenfalls teilweise vom Versicherer übernommen (www.kuren.ch – wer bezahlt für Rehabilitation und Kuraufenthalt?).

Grundsätzlich besteht für Erholungskuren im Rahmen der Ergänzungsleistung ein Anspruch auf Rückerstattung sofern die Kur im Voraus ärztlich verordnet ist und in einem Heim oder Spital durchgeführt wird. Die Institution rechnet die Kosten für die Pflege direkt mit der Krankenkasse ab. Für die Kosten der Hotellerie, Infrastruktur und Betreuung erhält die versicherte Person eine Rechnung, an welcher sich allenfalls eine vorhandene Krankenzusatzversicherung beteiligt. Als vergütbare Krankheitskosten können nach Abzug eines allfälligen Beitrages der Krankenzusatzversicherung tägliche Höchstbeträge je nach Pflegestufe (ab Pflegestufe 3 – 12) CHF 183.- geltend gemacht werden. Besondere Bestimmungen gelten für Spitäler und Heime, welche nicht auf einer kantonalen Spital- und Pflegeheimliste aufgeführt sind (siehe EV ELG Art. 3-5).

Nicht vergütet wird der Spitalkostenbeitrag, welchen die versicherte Person pro Tag zu entrichten hat.

Für die vergütbaren Kosten an Bade- und Erholungskuren gilt die Limite der Höchstbeträge für die gesamten Krankheitskosten pro Kalenderjahr.

IF-Gesuche
Für Kosten, welche die Leistungen der Krankenzusatzversicherung und der Ergänzungsleistung übersteigen, können Gesuche gestellt werden (ausgenommen Spitalkostenbeitrag). Die ersuchten Kostenbeiträge gelten als Ferien (s. Limiten in der Internen Arbeitshilfe zum RIF).

Leistungen der Akut- und Übergangspflege müssen im Spital ärztlich angeordnet werden und sind im Anschluss an einen Spitalaufenthalt während längstens zwei Wochen finanziert. An der Finanzierung beteiligen sich die Krankenkasse sowie der Kanton (s. rechtliche Grundlagen: Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung).

Institutionen, die auf der Pflegeheimliste des Kantons Bern aufgeführt sind oder übrige Heime (Pflegeplätze in privaten Haushalten, OGG etc.), die Kurzaufenthalte anbieten, stellen für die versicherte Person einen Tarifausweis aus, auf dem der Heimeintritt als Ferienbett deklariert ist. Die Ergänzungsleistung richtet über die Krankheitskosten die jeweils für die betreffend Institution anerkannten Höchstbeträge nach Pflegestufe aus. Nicht anerkannt als Krankheitskosten sind Ein- und Austrittspauschalen.

IF-Gesuche
Für die Eintritts- und Austrittspauschale bei Kurzaufenthalte/Ferienbett kann ein Gesuch gestellt werden, wenn die Person nach dem Kurzaufenthalt wieder nach Hause zurückkehren kann (s. Merkblätter und Informationsschreiben: IF-Gesuch Eintritts- und Austrittspauschale Mailverkehr mit P. Jost). Für Hotellerie-, Telefon- oder Restaurantkosten, welche nicht über die EL finanziert werden, können auch keine IF-Mittel eingesetzt werden.

Voraussetzung für eine Anerkennung von Diätkosten als Krankheitskosten durch die EL (und somit Kostenübernahme) ist, dass die Diät einerseits ausgewiesene Mehrkosten verursacht und andererseits medizinisch erforderlich und ärztlich verordnet ist. Zudem werden diese Kosten nur als Krankheitskosten übernommen, wenn die versicherte Person nicht in einem Heim oder Spital lebt. Im Einzelfall müssen für die Beurteilung durch die AKB, ob die Kosten als zusätzliche Krankheitskosten anerkannt werden, folgende Unterlagen vorliegen:

• Arztzeugnis, welche den medizinisch ausgewiesenen Bedarf attestiert
• Nachweis der Mehrkosten

Mehrkosten von Diäten können beispielsweise bei Zöliakie/Sprue, Peritonealdialyse etc. vergütet werden. Diätkosten wegen Diabetes werden nicht als Krankheitskosten anerkannt. Es wird ein jährlicher Pauschalbetrag von maximal CHF 2'100.- vergütet.

Erforderliche Unterlagen

• Ärztliche Verordnung
• Leistungsabrechnung der Krankenkasse

IF-Gesuche
Gemäss Interner Arbeitshilfe zum Reglement Individuelle Finanzhilfe können Gesuche für diejenigen Kosten an eine Diät gestellt werden, die den Kostenanteil übersteigen, der im allgemeinen Lebensbedarf der jährlichen Ergänzungsleistung enthalten ist. Ein allfälliger Kostenbeitrag durch eine Krankenzusatzversicherung ist zu prüfen.

​​​​​​​2.14.1 Transportkosten für Verlegungen in der Schweiz, für Fahrten zu medizinischen Behandlungsstellen und für Transporte zu Tagesstrukturen

Im Rahmen der Ergänzungsleistungen werden Transportkosten für Verlegungen, Transportkosten für Fahrten zu den nächstgelegenen medizinischen Behandlungsstellen (Spital, Arzt, Physiotherapie, Röntgeninstitut, Augenarzt, Optiker, Zahnarzt, Tagesklinik, Apotheke) und Transportkosten für Fahrten zu Tagesstrukturen vergütet. Nicht berücksichtigt werden Fahrten zu Anbietern, welche nicht obligatorisch krankenversicherte Behandlungen durchführen, Freizeitfahrten sowie Fahrten von Begleitpersonen. Es ist vorgängig zu prüfen, in welchem Rahmen sich die Krankenkasse aus der Grund- und Zusatzversicherung an den Kosten beteiligt. Um die Subsidiarität zu prüfen, muss zuerst mit der Krankenkasse abgerechnet und danach die Leistungsabrechnung der AHV-Zweigstelle vorgelegt werden. Für die vergütbaren Transportkosten gilt die Limite der Höchstbeträge für die gesamten Krankheitskosten pro Kalenderjahr. Die Krankheitskosten für die Transportkosten werden von der AHV-Zweigstelle geprüft und abgerechnet (seit 2013).

Formulare:

2.14.2 Kosten für Transporte mit öffentlichen Verkehrsmitteln

In erster Linie werden Transportkosten der öffentlichen Verkehrsmittel (2. Klasse) vergütet.

Erforderliche Unterlagen

• Fahrkarten
• Angabe der medizinischen Behandlungsstelle
• Bestätigung der Behandlungsdaten (Schreiben oder Terminkärtli vom Arzt…)

Formulare:

​​​​​​​2.14.3 Kosten für Transporte mit privaten Anbietern (z.B. Familienangehörige)

Kann durch ein Arztzeugnis bestätigt werden, dass öffentliche Verkehrsmittel nicht benützt werden können, können Fahrten durch private Anbieter zu CHF 0.70 pro Kilometer vergütet werden.

Erforderliche Unterlagen

• Arztzeugnis zur Bestätigung, dass öffentliche Verkehrsmittel nicht benützt werden können
• Aufstellung der einzelnen Fahrten
• Angabe der medizinischen Behandlungsstelle
• Bestätigung der Behandlungsdaten (Schreiben oder Terminkärtli vom Arzt…)

Formulare:

2.14.5 Kosten für Transporte mit Rotkreuz-Fahrdiensten, Taxis oder Betax

Kann durch ein Arztzeugnis bestätigt werden, dass öffentliche Verkehrsmittel nicht benützt werden können, können Fahrten durch Rotkreuz-Fahrdienste, Taxi oder Betax vergütet werden.

Erforderliche Unterlagen

• Arztzeugnis zur Bestätigung, dass öffentliche Verkehrsmittel nicht benützt werden können
• Rechnungen oder Quittungen: einzelne Fahrten müssen ersichtlich sein
• Angabe der medizinischen Behandlungsstelle
• Bestätigung der Behandlungsdaten (Schreiben oder Terminkärtli vom Arzt…)
• Leistungsabrechnung der Krankenkasse (s. Stichwort: Krankenkasse)

​​​2.14.5 Kosten für Transporte in Notfällen nach Art. 22 Abs. 1, Lit a EV ELG

Die Krankenkasse beteiligt sich aus der Grundversicherung an Notfalltransporten. Der Maximalbetrag richtet sich danach, ob die Situation lebensbedrohlich war oder nicht. Allenfalls richtet die Krankenkasse aus der Zusatzversicherung einen weiteren Beitrag aus. Restkosten werden vollumfänglich über die Krankheitskosten der Ergänzungsleistung vergütet.

Erforderliche Unterlagen

• Rechnung Notfalltransport
• Leistungsabrechnung der Krankenkasse für Grund- und Zusatzversicherung

Bezügerinnen und Bezüger von Altersrenten der AHV haben Anspruch auf die Vergütung eines Drittels des von der AHV geleisteten Kostenbeitrags für Hilfsmittel, die im Anhang zur Verordnung des EDI vom 28. August 1978 über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Altersversicherung aufgeführt sind.

Detaillierte Ausführungen zu den einzelnen Hilfsmitteln (s. Stichwort Hilfsmittel, Pflegehilfsgeräte und Produkte​​​​​​​).

Es können keine Kosten für den Mahlzeitendienst bei der Ergänzungsleistung geltend gemacht werden, die Mahlzeiten sind im Betrag für den allgemeinen Lebensbedarf der jährlichen Ergänzungsleistung enthalten.

Wird die Lieferpauschale für die Mahlzeiten jedoch auf der Rechnung separat ausgewiesen, wird dieser Betrag über die Krankheitskosten vergütet. Gemäss mündlicher Auskunft von Frau Röthlisberger, AKB, vom April 2018 ist dies nicht explizit in der EV ELG ausgeführt, wird jedoch vom Art. 17 Abs.2 EV ELG abgeleitet.

IF-Gesuch
Gemäss Interner Arbeitshilfe zum Reglement Individuelle Finanzhilfe können Gesuche für Kosten an den Mahlzeitendienst gestellt werden, die den Kostenanteil übersteigen, der im allgemeinen Lebensbedarf der jährlichen Ergänzungsleistung enthalten ist.

Es können keine Krankheitskosten der Ergänzungsleistung für die Fusspflege geltend gemacht werden. Bei Diabetikern können Kosten für die Fusspflege über Grundversicherung der Krankenkasse abgerechnet werden, wenn die Behandlung durch anerkannte Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Spitex) ausgeführt wird. (Art. 7, Ziff. 2, Lit. b KLV). Weitere Informationen s. Stichwort Podologie.

Wenn die Krankenkasse Leistungen nach MiGeL erbringt, z.B. nach einer Staroperation, werden über die Ergänzungsleistungen Kosten an Brillengläser und -gestell übernommen (s. Stichwort: Hilfsmittel, Pflegehilfsgeräte und Produkte).

IF-Gesuch
Gemäss Interner Arbeitshilfe zum Reglement Individuelle Finanzhilfe RIF können subsidiär Gesuche für Kosten einer Brille gestellt werde, ausser nach einer Staroperation.

EL-Grenzbeträge ALTES Recht 2021 (PDF, 433 KB) / Montants limite ANCIENNE droit 2021 (PDF, 469 KB)
EL-Grenzbeträge NEUES Recht 2021 (PDF, 475 KB) / Montants limite NOUVEL droit 2021 (PDF, 488 KB)

keine

keine

keine